Aanmeld/Wijziging formulier lid worden

* = verplicht invullen

Nieuw lid of gegevens wijzigen
Naam:* 
Roepnaam:*
Straatnaam:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Geboorte datum:*
E-mail adres:*
Telefoonnummer:*
Mobiel nummer:*
Rekening nummer:*
Rekening bij ** Naamsvermelding moet exact gelijk zijn aan naam rekening houder
   
Soort lidmaatschap: Algemeen lidmaatschap verplicht
  Lidmaatschap toerclub
  Koetree kaart (Nodig om binnen de openingstijden gebruik te maken van circuit "de Koetree")
  Koetree kaart minibaan (Nodig om binnen de openingstijden gebruik te maken van de mini-baan op circuit "de Koetree")
  Inschrijving volledig seizoen clubcrossen (let op: aanmeldformulier deelname motocross invullen op de volgende pagina)
Inschrijving volledig seizoen clubcrossen mini en bromfiets klasse
   
 

Door het verzenden van dit formulier verklaar je akkoord te gaan met jaarlijkse automatische
afschrijving van het contributiebedrag en eventuele licentiekosten. Ben je het niet eens met
het afgeschreven bedrag dan kun je de bank binnen 30 dagen opdracht geven het bedrag terug te vorderen.

Het lidmaatschap wordt jaarlijks automatisch verlengd,
tenzij voor 1 november schriftelijk of per e-mail is opgezegd.